Farmacovigilancia

Es la actividad de recopilación, registro y evaluación de los eventos adversos a los medicamentos, con el propósito de determinar su posible causalidad, frecuencia de aparición y gravedad, con el objetivo de establecer las medidas necesarias para un uso más adecuado y seguro de los medicamentos.

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PAIS
PROVINCIA / LOCALIDAD
APELLIDO
NOMBRE/S
PESO
EDAD
SEXO
DESCRIPCIÓN DEL EVENTO ADVERSO (INCLUYENDO SU DURACIÓN)
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS RELEVANTES (con fecha)
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO Y CONDICIONES MÉDICAS RELEVANTES (alergia, semana de embarazo, alcohol, drogas, disfunción hepática o renal, tabaquismo, etc.)
MEDICACIÓN CONCOMITANTE (incluyendo terapias alternativas)
RESULTADO (marque las necesarias)
Fecha

MEDICAMENTO SOSPECHADO 1

NOMBRE GENÉRICO
NOMBRE COMERCIAL
FECHA DE VENCIMIENTO
NÚMERO DE LOTE O SERIE
DOSIS, FRECUENCIA Y VIA DE ADMINISTRACIÓN
COMIENZO
FINAL
INDICACIONES DE USO

MEDICAMENTO SOSPECHADO 2

NOMBRE GENÉRICO
NOMBRE COMERCIAL
FECHA DE VENCIMIENTO
NÚMERO DE LOTE O SERIE
DOSIS, FRECUENCIA Y VIA DE ADMINISTRACIÓN
COMIENZO
FINAL
INDICACIONES DE USO
¿LA SUSPENSIÓN O REDUCCIÓN DE DOSIS DEL MEDICAMENTO SOSPECHADO CAUSÓ LA DISMINUCIÓN O SUSPENSIÓN DEL EVENTO ADVERSO?
¿LA REEXPOSICIÓN AL MEDICAMENTO SOSPECHADO GENERÓ EL MISMO O SIMILAR EVENTO ADVERSO?
FECHA DE COMIENZO DEL EVENTO
FECHA DE REPORTE DEL EVENTO

DATOS DEL COMUNICADOR DEL EVENTO ADVERSO (optativo)

APELLIDO
NOMBRE/S
LUGAR DE TRABAJO
DIRECCIÓN
PROFESIÓN
TELÉFONO
EMAIL