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    • PAIS
    • PROVINCIA / LOCALIDAD
    • APELLIDO
    • NOMBRE/S
    • PESO
    • EDAD
    • SEXO
    DESCRIPCIÒN DEL EVENTO ADVERSO (INCLUTENDO SU DURACIÓN)
  • EXÁMENES COMPLEMENTARIOS RELEVANTES (con fecha)
    DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO Y CONDICIONES MÉDICAS RELEVANTES (alergia, semana de embarazo, alcohol, drogas, disfunción hepática o renal, tabaquismo, etc.)
    MEDICACIÓN CONCOMITANTE (incluyendo terapias alternativas)
    RESULTADO (marque las necesarias)
    • Fecha

MEDICAMENTO SOSPECHADO 1

  • NOMBRE GENÉRICO
  • NOMBRE COMERCIAL
  • FECHA DE VENCIMIENTO
  • NÚMERO DE LOTE O SERIE

  • DOSIS, FRENCUENCIA Y VIA DE ADMINISTRACIÓN
  • COMIENZO
  • FINAL
  • INDICACIONES DE USO

MEDICAMENTO SOSPECHADO 2

  • NOMBRE GENÉRICO
  • NOMBRE COMERCIAL
  • FECHA DE VENCIMIENTO
  • NÚMERO DE LOTE O SERIE

  • DOSIS, FRENCUENCIA Y VIA DE ADMINISTRACIÓN
  • COMIENZO
  • FINAL
  • INDICACIONES DE USO

  • ¿LA SUSPECIÓN O REDUCCIÓN DE DOSIS DEL MEDICAMENTO SOSPECHADO CAUSÓ LA DISMINUCIÓN O SUSPENCIÓN DEL EVENTO ADVERSO?
    ¿LA REEXPOSICIÓN AL MEDICAMENTO SOSPECHADO GENERÓ EL MISMO O SIMILAR EVENTO ADVERSO?
    • FECHA DE COMIENZO DEL EVENTO
    • FECHA DE REPORTE DEL EVENTO
  • DATOS DEL COMUNICADOR DEL EVENTO ADVERSO (optativo)

    • APELLIDO
    • NOMBRE/S
    • LUGAR DE TRABAJO
    • DIRECCIÓN
    • PROFESIÓN
    • TELÉFONO
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